Abstract
The use of anabolic steroids is a fairly new phenomenon, diffused not only among professional athletes, but also at the amateur or recreational level. Our work intends to study, with the support of the international literature, the different aspects of this phenomenon, which is often not well known or underestimated. We describe the characteristics of anabolic steroids in the medical and non-medical use, the potential for addiction, the physical and psychological effects and the treatments options. In addition, the main epidemiological studies are examined, as well as the educational programs that some countries have implemented to control the growth of this phenomenon. Finally, the Italian and European legislation on the matter is considered.

Introduzione
Fino a pochi anni fa l’abitudine di migliorare la performance atletica attraverso l’utilizzo di sostanze, in particolare di steroidi anabolizzanti, era riservata in particolare solo agli atleti professionisti. Ricerche recenti mostrano come l’uso di steroidi si è esteso alla popolazione generale e soprattutto ai frequentatori di palestre, alle persone che per la loro attività lavorativa necessitano di un fisico ben muscolato e alla comunità omosessuale. In questi ultimi anni si è fatta forte l’esigenza di porre maggiore attenzione a questo fenomeno, anche in seguito al risalto dato dai mass media alle notizie riportanti casi di morte per abuso di anabolizzanti. Una review dei problemi più attuali correlati all’uso di droghe nello sport, pubblicata dall’OMS, conclude che, data l’esiguità dell’informazione disponibile, sono necessarie ricerche, analisi ed azioni tese ad investigare il contesto psicologico e sociale dell’uso di queste sostanze per costruire la base di un piano di prevenzione innovativo.
Il DSM IV, nel capitolo "Disturbi correlati a sostanze", inserisce gli steroidi anabolizzanti tra le "sostanze diverse o sconosciute" che hanno effetti psicoattivi. Sono definiti come "sostanze che producono un senso iniziale di aumentato benessere (o anche d'euforia), cui si sostituisce, dopo l’uso ripetuto, mancanza d'energia, irritabilità e altre forme di disforia". L’uso continuo di queste sostanze può condurre a sintomi psichiatrici gravi (per es. sintomatologia depressiva) e ad alterazioni delle condizioni fisiche generali (per es. malattie del fegato, malattie cardiache...). Nei paesi dove il fenomeno ha assunto dimensioni più importanti ed è stato riconosciuto come problema sociale, i governi hanno già intrapreso iniziative di prevenzione e di sensibilizzazione. Nel 1991 in USA gli steroidi anabolizzanti sono stati inclusi nella "Schedule III" del Controlled Sustances Act tra le sostanze medicinali cui è stato anche riconosciuto un potenziale d’abuso e che possono condurre a dipendenza fisica o psicologica.

Tabella 1 - Effetti fisici dell’ uso di steroidi anabolizzanti

Pressione arteriosa	– ipertensione
Pelle	– acne – seborrea – segni degli aghi sui muscoli – calvizie negli uomini – irsutismo – ittero
Testa e collo	– occhi itterici – abbassamento della voce
Torace	– ginecomastia negli uomini – riduzione del seno nelle donne
Addome	– ingrossamento del fegato
Apparato genitale e urinario	– atrofia testicolare e ipertrofia prostatica negli uomini – ipertrofia del clitoride nelle donne
Apparato muscoloscheletrico	– ipertrofia dei muscoli – edema dovuto a ritenzione idrica

Tabella 2 - Effetti psichiatrici dell’uso di steroidi anabolizzanti

euforia, ipomania, mania, grandiosità

disforia, depressione, irritabilità, ansia

labilità emotiva, umore variabile

Tendenza al suicidio

Aumento dell’energia

diminuzione delle energia e della resistenza alla fatica durante l’astinenza

Aggressività

modificazioni della libido (aumento o diminuzione)

paranoia

psicosi: allucinazione e deliri

Di grande importanza sono anche gli effetti psichiatrici che vanno dalla semplice euforia a veri e propri episodi psicotici con presenza di allucinazioni e deliri che possono sfociare nel suicidio. L’uso nelle attività ricreative sembra aver subito un notevole incremento: queste sostanze sono usate allo scopo di aumentare la massa muscolare, migliorare la performance atletica, l’aspetto fisico e perfezionare l’abilità al combattimento.
Brower (1993) sostiene che le persone che usano anabolizzanti hanno una percezione inadeguata del proprio corpo che non è mai vissuto come abbastanza grande e forte. Questo è causa di una gestione pericolosa dell’uso di anabolizzanti e anzi spinge spesso l’assuntore a sempre nuovi irraggiungibili traguardi. Beel in uno studio condotto in Australia nel 1995, intervistando un gruppo di consumatori di steroidi ed un gruppo di giovani della stessa età che non usavano steroidi, ha notato che i consumatori sovrastimavano la propria capacità di attrazione fisica, lo stato di salute, la forza e l’abilità sportiva rispetto al gruppo di controllo. Il 20% dei soggetti del gruppo di controllo e del gruppo sperimentale era insoddisfatto del proprio corpo. Il 76% di questi avrebbe voluto avere più muscoli e il 62% avrebbe voluto essere più tonico. Gli insoddisfatti della popolazione generale, invece, avrebbero voluto essere più magri (46%), più tonici (32%) avere più muscoli (23%) essere più alti (12%).
L’uso non medico di queste sostanze è difficilmente controllabile. Spesso si tratta di preparazioni non farmaceutiche, realizzate in laboratori illeciti, del Messico e dell’Europa dell’Est (Brower 1995) e di prodotti non controllati. Le scarse condizioni igieniche e la qualità delle sostanze prodotte aumentano il rischio di contrarre infezioni. Altre volte si tratta di sostanze destinate ad un uso veterinario ed etichettate in modo falso. Le persone che ne fanno uso, spesso stabiliscono da sole e in modo del tutto arbitrario dosaggi e tempi, mettendo così a rischio la propria salute. Queste indicazioni sulle modalità d’uso, trasmesse tramite semplici passaparola, portano a dosaggi di steroidi anche 100 volte maggiori di quelli per uso medico (Pope e Katz 1988, Perry e Littlepage 1992). Beel, nell’indagine condotta nel 1995, approfondendo il rapporto tra assuntore e medico, rileva che i 2/3 degli utilizzatori auspicava la possibilità di prescrivere steroidi anabolizzanti da parte dei medici di base, adducendo ragioni di riduzione del danno per evitare il ricorso al mercato nero. Frequente è anche l’associazione di più steroidi, sia per via intramuscolare che per via orale (Brower 1995) e l’associazione di steroidi con altre droghe quali cannabis, alcol e cocaina (Brower 1993). A tal riguardo Beel (1995) ha rilevato che i consumatori di steroidi anabolizzanti avevano maggiori probabilità rispetto alla popolazione generale di usare altre droghe. Infatti più del 50% di questi aveva usato marijuana nell’ultimo mese, rispetto al 20% del gruppo di controllo. Non ci sono invece differenze nel consumo di alcol tra gli assuntori di steroidi e la popolazione generale.
Uno studio condotto da DuRant e altri (1995) esamina le relazioni fra l’uso di altre droghe, partecipazione sportiva, duri allenamenti e performance scolastiche, in un campione di studenti della scuola secondaria americana. La frequenza di uso di steroidi anabolizzanti risulta essere significativamente associata con l’uso di altre droghe (eroina, cocaina, anfetamina, cannabis e alcool), in particolare il 51,5% di quelli che usano droghe iniettabili e fanno anche uso di steroidi anabolizzanti. In questo studio sono state isolate delle variabili "predittive" dell’uso di steroidi anabolizzanti quali l’uso di droghe iniettabili, l’uso di altre droghe, il genere maschile, l’uso di alcool e il sottoporsi a duri allenamenti. L’identificazione di tali variabili ha comunque un valore metodologico per chi in futuro volesse esaminare il fenomeno.

Effetti psichiatrici
Gli effetti medici e i rischi di queste sostanze sono ben documentati ma gli effetti psichiatrici sono poco studiati. Gli assuntori di steroidi combinano, infatti, l’uso di tali sostanze con altre droghe, rendendo difficile la lettura dei sintomi associati solo all’abuso di anabolizzanti. Inoltre i dosaggi usati dagli assuntori sono molto più alti di quelli usati in studi scientifici controllati. Pope e Katz (1988) hanno osservato gli effetti psicotici associati all’uso di anabolizzanti in due soggetti che avevano richiesto il ricovero in ospedale. Il primo soggetto era un uomo di 40 anni al quale erano stati prescritti 10 mlg di metiltestosterone per 2 volte il giorno in seguito ad un'impotenza idiopatica. Dopo due settimane di trattamento il soggetto ha presentato depressione maggiore, delirio di riferimento, allucinazioni visive ed uditive. Il secondo soggetto era un uomo di 22 anni, bodybuilder che aveva assunto 15 mlg di metandrostenolone per 2 cicli di 8 settimane. Alla fine del secondo ciclo ha riportato forti sintomi depressivi e, in seguito, paranoia e delirio religioso (Brower 1995). I due pazienti furono trattati con neurolettici e rapidamente riportarono una remissione dei sintomi. E’ importante mettere in evidenza come nessuno dei due pazienti avesse lamentato problemi psichiatrici prima di quest’episodio. Tutti e due, senza altre esposizioni a steroidi, sono rimasti psichiatricamente normali per più di due anni di follow up. Si può quindi pensare che la causa scatenante dell’episodio psicotico sia stata l’assunzione di anabolizzanti.
Altri approfondimenti di queste osservazioni sono stati compiuti sempre da Pope e Katz nel 1987 e nel 1988. Nel primo studio sono state reclutate, attraverso avvisi posti nelle palestre di Boston e di Los Angeles, 31 persone che usavano steroidi anabolizzanti. La diagnosi psichiatrica fu fatta usando un’intervista clinica strutturata. Sette soggetti riportarono sintomi psicotici quali allucinazioni uditive, delirio di riferimento, di grandezza, di gelosia, comportamenti maniacali e depressione. Per nessuno di questi soggetti era stato possibile riscontrare sintomi psicotici, nemmeno a livello latente, prima dell’uso di anabolizzanti. Il secondo studio è stato condotto con la stessa metodologia su 41 bodybuilders e giocatori di football, assuntori di steroidi anabolizzanti. Il 22% dei soggetti intervistati presentava sintomi di una sindrome distimica e il 12% sintomi psicotici quali depressione, allucinazioni, deliri e comportamenti maniacali. In generale si evidenzia come l’euforia ed i comportamenti maniacali siano associati ai cicli d'uso, mentre la depressione si presenta durante l’astinenza. Non sono riportate informazioni rispetto alla condizione psicologica precedente l’uso di steroidi.
Shulte, Hall e Boyer (1993) in uno studio condotto in USA nel 1993 hanno messo in evidenza le conseguenze sociali dell’uso di steroidi. Oltre alla sintomatologia psichiatrica più volte descritta si aggiungono infatti serie alterazioni comportamentali. Gli autori riportano esempi di violenza domestica, danni alla persona, danni alla proprietà ed effetti criminogeni. Tali comportamenti regrediscono spontaneamente dopo la sospensione dei cicli d'uso. Tali autori evidenziano come nonostante gli effetti fisici e psichiatrici siano riconosciuti, permane nell’opinione pubblica l’impressione che le preoccupazioni per questi problemi siano esagerate. Questa opinione generalizzata porta a sottovalutare il problema e a sottostimarne le conseguenze sociali. Beel nello studio del 1995 afferma che quasi la metà degli assuntori (48%) si sente più aggressiva, impaziente ed irritabile dopo aver assunto steroidi. Porcerelli e al. (1995) ha tentato di definire il profilo di personalità dell’assuntore di anabolizzanti. Ha selezionato 16 persone tra sollevatori di peso e bodybuilders assuntori di steroidi e li ha confrontati con 20 sollevatori di peso non assuntori. Sia al gruppo sperimentale che al gruppo di controllo è stato somministrato il Narcisistic Personality Inventory. Gli assuntori hanno riportato un alto livello di narcisismo e un basso livello di empatia al contrario del gruppo di controllo. Gli autori si chiedono quanto i tratti narcisistici spingano i soggetti ad usare steroidi oppure quanto ne siano una conseguenza causale.

Dipendenza
La capacità di creare dipendenza degli steroidi anabolizzanti è stata accertata già nel 1980. Malgrado la mancanza di studi longitudinali che possano dare informazioni a lungo termine sulla dipendenza, ci sono stati molti studi che hanno osservato la dipendenza a breve termine. Brower è stato il primo a chiedersi se era possibile ipotizzare una vera e propria tossicodipendenza da steroidi, poiché la definizione di tossicodipendenza indica l’uso della sostanza per i suoi effetti psichici. Con l’uso di anabolizzanti gli effetti psicoattivi non compaiono subito ma possono essere osservati dopo un uso prolungato. Tuttavia non vanno trascurati gli aspetti legati alla dipendenza malgrado non ne sia ancora stato scoperto il meccanismo a livello cerebrale. Molti studi supportano l’idea che gli steroidi anabolizzanti siano sostanze psicoattive. E’ interessante notare ancora come spesso i consumatori di steroidi combinino l’uso di tali sostanze con altre droghe. Questo aspetto deve far riflettere, in quanto la combinazione di più sostanze non è giustificabile con i motivi che solitamente spiegano il consumo di anabolizzanti (aumento massa muscolare etc.). Si può infatti ipotizzare che il consumatore di steroidi e soprattutto il poliassuntore sia spinto al consumo anche dagli effetti psicoattivi. Molto più spesso, però, possono essere sufficienti i soli effetti mioattivi a mantenere la dipendenza. Spesso la dipendenza nasce entro l’anno dall’inizio dell’uso, bisogna però rilevare che non si nota dipendenza in soggetti che assumono steroidi sotto il diretto controllo del medico (a dosi moderate). Un fattore importante per l’instaurarsi della dipendenza è infatti l’uso ad alte dosi e per lunghi periodi. Brower descrive studi in cui la percentuale di assuntori di anabolizzanti per uso non medico che riporta dipendenza oscilla tra il 14% e il 57%. In uno studio di Brower riporta i seguenti sintomi di dipendenza così come sono classificati nel DSMIII: astinenza, tolleranza, perdita di controllo, uso di sostanze malgrado le conseguenza negative. I sintomi tipici dell’astinenza da steroidi sono: depressione, astenia, agitazione, perdita dell’appetito, insonnia, riduzione della libido e cefalea. Durante l’astinenza si possono distinguere due momenti: una prima fase in cui i sintomi astinenziali sono molti simili a quelli dell’astinenza da oppiacei (Brower 1991) ed una seconda fase in cui la brusca interruzione di steroidi provoca sintomi da accentuazione iperadrenergica; in particolare sembra esserci una reazione astinenziale ritardata analoga a quella della cocaina. Durante l’astinenza la depressione può diventare così severa da portare ad idee suicide. La tolleranza già dimostrata in studi su animali negli anni ‘50, è stata rilevata da Brower (Brower 1995) nel 18% dei casi sugli uomini.

Trattamenti
Nelle esperienze degli altri paesi, gli assuntori di steroidi anabolizzanti in genere richiedono l’aiuto di un medico in seguito a complicazioni fisiche o psichiatriche. In tutti i casi di uso non medico l’astensione è l’obiettivo da raggiungere. Durante la fase iniziale, l’attenzione del medico si deve focalizzare soprattutto sui sintomi dell’astinenza, poiché in questa fase si possono osservare idee suicide e depressione in forma così grave da richiedere l’ospedalizzazione. La terapia di supporto per il trattamento dell’astinenza include rassicurazione, educazione e counselling. (Brower 1993). La terapia farmacologica di supporto non è stata particolarmente approfondita anche se gli antidepressivi sono sicuramente i farmaci più idonei per curare la depressione durante l’astinenza. Per la terapia del dolore vengono usati farmaci antinfiammatori; la terapia endocrina per riequilibrare la funzionalità del sistema ipotalamo-pituitario-corticosurrene. Una volta che è superata l’astinenza e gli effetti collaterali sono sotto controllo, il trattamento dovrebbe essere focalizzato sul mantenimento dello stato drug-free e sull’approfondimento dei fattori psicosociali che hanno determinato l’assunzione, allo scopo di prevenire eventuali ricadute. Lo scopo della terapia dovrebbe essere quello di ridare al paziente una adeguata percezione del proprio corpo. La remissione dei sintomi con o senza trattamento è stata poco studiata. Studi a lungo termine su questo argomento potrebbero dare indicazioni utili per l’impostazione della cura. In alcuni paesi europei sono stati messi a punto programmi di informazione e di educazione sull’uso di steroidi anabolizzanti. Goldberg (1990) fa notare come questi programmi debbano essere ripensati poiché è stato osservato che malgrado l’aumentata consapevolezza degli effetti negativi, non si è modificato il comportamento degli assuntori. Esiste una "relazione negativa" tra il livello di conoscenza e il modo di pensare. E’ stato visto che l’educazione sulle droghe non è correlata al modo di pensare e appare perfino avere un impatto negativo dopo l’intervento. Si esprime la necessità di riconsiderare le strategie usate per dissuadere i giovani atleti dall’usare queste droghe. Littlepage e Perry (1993) in uno studio analogo condotto nel Galles hanno messo in risalto come le nuove conoscenze sui danni delle sostanze non modificano il comportamento successivo. Gli autori confermano la necessità di programmi informativi più ampi che includano sia messaggi sull’astensione che sulla riduzione del danno. Seguendo la stessa linea Shotliff e Aasante (1993) affermano che dovrebbe entrare nella normale pratica medica l’accertamento di abuso di sostanze anabolizzanti. E’ necessario infatti che l’indagine diagnostica non interessi solo giovani con una struttura muscolare ben strutturata ma riguardi anche soggetti che presentano patologie potenzialmente correlate all’uso di queste sostanze. In modo particolare, sostengono gli autori, bisognerebbe prestare attenzione a tutti coloro che presentano dolori aspecifici al petto. Golberg (1996) riporta uno studio elaborato dal Dipartimento di Promozione della Salute dell’Oregon, che ha impostato un programma rivolto alle squadre di football americano di 31 scuole superiori, sperimentato su 702 giocatori adolescenti confrontati con un gruppo di controllo di 804 coetanei. Il programma denominato ATLAS (Addestramento per Adolescenti ad Apprendere come evitare l’uso di Steroidi Anabolizzanti) consiste in incontri durante i quali oltre ai danni provocati dagli steroidi si parla delle alternative nutrizionistiche e di allenamento per migliorare le prestazioni con sedute dimostrative e con tecniche di coinvolgimento dell’intera squadra. Rispetto ai controlli i ragazzi sui quali è stato sviluppato l’intervento hanno acquistato una migliore conoscenza sugli effetti degli steroidi anabolizzanti, una consapevolezza maggiore del rischio di venire "intrappolati" in questo tipo di problema, un aumento dell’autostima e della fiducia in se stessi, un miglioramento della qualità della nutrizione.

Conclusioni
Dallo studio compiuto nella letteratura internazionale appare evidente come l’uso di steroidi anabolizzanti in questi ultimi anni si sia spostato dalla pratica sportiva professionale allo sport amatoriale e ad ambiti "occupazionali" particolari (buttafuori, ballerini, attori, modelli, esteti). Sempre di più sono infatti le persone che si rivolgono al medico in seguito ad un abuso di steroidi, denunciando un uso puramente ricreativo: aumentare la performance, l’aspetto fisico e l’abilità al combattimento.
Quello che appare agli autori di questo articolo (Laura Camoni, Mario Franco, Lucia Pugliese, Maurizio Biondi, Giovanni Rezza)non è quindi un solo problema sportivo ma soprattutto sociale e sanitario. La mancanza di informazioni sulle conseguenze dell’uso di tali sostanze, la facilità di reperimento delle stesse, la scarsa igiene nelle preparazioni e nella pratica di assunzione, non hanno permesso l’emergere del fenomeno ma al contrario hanno facilitato la sua diffusione e il suo aggravamento. Inoltre, la difficoltà dell’assuntore di steroidi di percepirsi come tossicodipendente e il fatto che l’assunzione non avviene nei tipici ambienti marginali del tossicodipendente ma nelle palestre e negli istituti di bellezza porta lo stesso a non avere la piena consapevolezza del problema e quindi a non affrontarlo. Forte è quindi la necessità di mettere a punto ricerche ed analisi per approfondire il fenomeno, il contesto psicologico e sociale dell’uso per costruire la base di un piano di prevenzione innovativo mirato.
Interessante in questo senso ci sembrano essere le iniziative prese da vari paesi nel campo della riduzione del danno. Queste comprendono non solo informazioni chiare ed adeguate sui rischi dell’abuso di anabolizzanti ma anche programmi nutrizionali educativi e training sportivi specifici per raggiungere gli stessi risultati senza l’uso di queste sostanze.

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